Zorgplicht verzekeraar

De zorgplicht is een wettelijke verplichting voor zorgverzekeraars om ervoor te zorgen dat hun verzekerden daadwerkelijk toegang hebben tot alle zorgvormen die in het basispakket zijn opgenomen. Het is niet voldoende dat de verzekering op papier bestaat - de verzekeraar moet actief waarborgen dat verzekerden de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben, binnen een redelijke termijn en op een redelijke afstand van hun woonplaats.

Deze zorgplicht betekent dat verzekeraars voldoende contracten moeten afsluiten met zorgaanbieders in het hele land. Als een verzekeraar bijvoorbeeld alleen contracten heeft met ziekenhuizen in de Randstad, dan faalt deze zijn zorgplicht ten aanzien van verzekerden in Limburg of Friesland. De verzekeraar moet ervoor zorgen dat verzekerden binnen een redelijke reisafstand (meestal binnen 30-45 minuten rijden) toegang hebben tot basisziekenhuiszorg.

De zorgplicht geldt voor alle onderdelen van het basispakket. Dit omvat huisartsenzorg, ziekenhuiszorg, specialistische zorg, fysiotherapie, verloskundige zorg, geestelijke gezondheidszorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelen en alle andere vormen van medisch noodzakelijke zorg. Voor elk van deze categorieën moet de verzekeraar voldoende gecontracteerde zorgaanbieders hebben om aan de vraag van zijn verzekerden te voldoen.

Wat redelijk is qua afstand en wachttijd hangt af van het type zorg. Voor acute zorg en huisartsenzorg geldt een strengere norm dan voor hooggespecialiseerde zorg die slechts in enkele academische centra wordt aangeboden. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hanteert richtlijnen voor wat als redelijk wordt beschouwd. Voor spoedeisende hulp moet bijvoorbeeld binnen 45 minuten een ziekenhuis bereikbaar zijn, terwijl voor planbare operaties langere reistijden acceptabel kunnen zijn.

Wanneer een verzekeraar niet voldoet aan zijn zorgplicht, heeft dit directe consequenties voor verzekerden. Als er geen gecontracteerde zorgaanbieder beschikbaar is binnen een redelijke afstand of termijn, dan is de verzekeraar verplicht om de kosten te vergoeden wanneer de verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Dit geldt ook bij naturapolis-polissen die normaal gesproken geen vergoeding geven voor niet-gecontracteerde zorg.

Verzekerden kunnen een beroep doen op de zorgplicht wanneer zij problemen ondervinden met toegang tot zorg. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren wanneer er geen gecontracteerde specialist beschikbaar is voor hun specifieke aandoening, wanneer de wachttijden bij gecontracteerde zorgaanbieders onacceptabel lang zijn (bijvoorbeeld langer dan de Treeknormen), of wanneer er geen gecontracteerde zorgaanbieder is binnen redelijke reisafstand.

De procedure om een beroep te doen op de zorgplicht begint meestal met contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Leg uit waarom u niet terecht kunt bij een gecontracteerde zorgaanbieder en vraag om toestemming voor niet-gecontracteerde zorg met volledige vergoeding. Als de verzekeraar weigert, kunt u een klacht indienen bij de interne klachtenprocedure van de verzekeraar. Wordt uw klacht afgewezen, dan kunt u terecht bij het Klachtinstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) dat bindende uitspraken kan doen.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de naleving van de zorgplicht. Wanneer een verzekeraar structureel tekortschiet in zijn zorgplicht, kan de NZa onderzoek instellen en maatregelen opleggen. In extreme gevallen kan de Autoriteit Financiële Markten (AFM) de vergunning van een verzekeraar intrekken, hoewel dit zelden voorkomt.

Een actueel aandachtspunt rond zorgplicht is de beschikbaarheid van geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Door personeelstekorten en lange wachttijden is het voor veel verzekeraars moeilijk om voldoende GGZ-capaciteit te contracteren. Toch blijft de zorgplicht onverminderd gelden, en moeten verzekeraars creatieve oplossingen vinden zoals contracten met online GGZ-aanbieders of vergoeding van niet-gecontracteerde therapeuten.

Voor deze informatie hebben we bronnen als Rijksoverheid, Zorginstituut Nederland en verschillende zorgverzekeraars geraadpleegd.